소뇌위축성 운동실조증(Ataxia /c cerebellar atrophy) 재활치료적 운동(물리치료) Part.1

정상적인 운동 조절 능력은 소아기부터의 정상적인 발달단계를 거치며 순서대로 발달하고 획득하게 된다. 물리치료에 큰 영향을 끼친 루드(Rood)의 연구에 따르면 운동성(mobillity) → 안정성(stability) → 조절된 운동성(controlled mobility) → 정교성(skill) 순으로 발달한다. 이를 자세히 살펴보면 다음의 표와 같다.

발달 단계	움직임
운동성	운동을 시작하는 능력과 움직임. LOM 없는 ROM 범위 내에서 자유로이 움직일 수 있는 능력 reciprocal inhibition of antagonist 에 의해 근육의 고유범위 내에서 수축하는 단계
안정성	관절주위 근육군들(몸통,상지 등)의 동시수축, 또는 근육수축이 동시에 일어나는 능력  관절주위 근육들이 안정성을 제공하기 위해 동시 협력 수축을 일으키는 단계
조절된 운동성	proximal IP를 고정한 어떠한 체중부하 자세에서도 운동을 할 수 있는 능력(원위부 고정한 자세에서 근위부가 움직이는 단계), 또는 Longitudinal axis 를 중심으로 목이나 몸통의 회전이 가능한 능력
정교성	안정자세에서부터 동적 자세(transfer 포함)와 직립자세를 유지하면서 상황에 맞춰 팔다리를 조작하는 능력 근위부가 안정되고 원위부가 자유롭게 움직이는 단계

운동조절의 발달 단계는 다음과 같다.

자세	운동성	안정성	조절된 운동성	정교성
side-lying		upper & lower trunk cocontraction	trunk segmentaly rolling	trunk reciprocal rotation
prone on elbow	head & trunk extension shoulder Jt. 45° flexion elbow Jt. 90° flexion hip Jt. maximal extension	cocontraction of head & upper trunk & proximal U/E	trunk SR(gentle push whole direction) with head rotation movement one U/E extension	scooting on elbow transfer to quadrupture
quadrupture	neck&trunk rotation shoulder Jt. 90° flexion elbow Jt. extension wrist Jt. 90° extension hip&knee 90° flexion ankle Jt. extension	cocontraction of head & U/E & upper and lower trunk & proximal L/E	trunk SR(gentle push whole direction) each U/E flexion & L/E extension	quadrupture moving
sitting	haed & trunk extension both hip Jt. 90° flexion	stability of lower trunk with/without U/E support	upper trunk movement with/without U/E support one side arm lift	adaptation ADL
lower trunk rotation	both hip Jt. & both knee Jt. minimal AROM	cocontraction of lower trunk on hooklying	원활한 반대운동(?)
bridging	maximal hip Jt. extension	cocontraction of hip jt. and Lower trunk	APA pelvic movement	side step
kneeling	maximal Ext. of hip Jt. knee Jt. 90° flexion	cocontraction of lower trunk & both proximal L/E & hip Jt. area muscles	upper & lower turnk moving one leg support	kneeling walk
one leg kneeling	one side hip Jt. 90° flexion knee Jt. 90° flexion ipsilateral hip Jt. maximal extension and knee Jt. 90° flexion	cocontraction of lower trunk & both proximal L/E	trunk moving	standing
standing	hip Jt. & both leg extension ankle Jt. neutral position	cocontraction of lower trunk & both hip Jt. and proximal L/E weight-bearing on both leg with/without U/E suppor	양 발을 가지런히 벌리거나 한 step 앞으로 내디딘 자세에서의 전체방향으로의 골반운동 한쪽다리의 지지	gait

예를 들어, 한 쪽 무릎으로 선 자세를 유지할 수 없으면 안정성이 결여된 단계이다.

이 자세에서 한쪽 팔을 들어 올리거나 물건을 잡기 위해 뻗는 동작에서 팔을 들어올릴 수 없거나, 자세가 무너진다면 조절된 운동성 수준의 장애라 판정하고 균형을 유지하기 위해서는 righting reaction(바로잡기반응)과 평형반응 훈련을 실시한다. 운동조절의 순서에서 결여되어 있는 능력을 PNF 기법을 조합하여 적용하고 재획득 시켜는 것이 운동실조증 PNF 치료 목적의 하나이다.

환자의 움직임을 관찰하면 부르마블 단계 옮기는 것처럼 앉은자세 정교성 운동을 완벽히 마친 후 양 무릎으로 선 자세의 운동성으로 넘어가 훈련하지는 않는다. 운동 조절의 어려움 형태가 우상향 대각선을 그리는 경우를 임상에서 종종 볼 수 있다. 예를 들면 아래의 표처럼

자세	운동성	안정성	조절된 운동성	정교성
side-lying		upper & lower trunk cocontraction	trunk segmentaly rolling	trunk reciprocal rotation
prone on elbow	head & trunk extension shoulder Jt. 45° flexion elbow Jt. 90° flexion hip Jt. maximal extension	cocontraction of head & upper trunk & proximal U/E	trunk SR(gentle push whole direction) with head rotation movement one U/E extension	scooting on elbow transfer to quadrupture
quadrupture	neck&trunk rotation shoulder Jt. 90° flexion elbow Jt. extension wrist Jt. 90° extension hip&knee 90° flexion ankle Jt. extension	cocontraction of head & U/E & upper and lower trunk & proximal L/E	trunk SR(gentle push whole direction) each U/E flexion & L/E extension	quadrupture moving
sitting	haed & trunk extension both hip Jt. 90° flexion	stability of lower trunk with/without U/E support	upper trunk movement with/without U/E support one side arm lift	adaptation ADL
lower trunk rotation	both hip Jt. & both knee Jt. minimal AROM	cocontraction of lower trunk on hooklying	원활한 반대운동(?)
bridging	maximal hip Jt. extension	cocontraction of hip jt. and Lower trunk	APA pelvic movement	side step
kneeling	maximal Ext. of hip Jt. knee Jt. 90° flexion	cocontraction of lower trunk & both proximal L/E & hip Jt. area muscles	몸통상부 하부의 운동 한쪽다리의 지지	kneeling walk
onen leg kneeling	one side hip Jt. 90° flexion knee Jt. 90° flexion ipsilateral hip Jt. maximal extension and knee Jt. 90° flexion	cocontraction of lower trunk & both proximal L/E	몸통 흔들어 움직이기	standing
standing	hip Jt. & both leg extension ankle Jt. neutral position	cocontraction of lower trunk & both hip Jt. and proximal L/E weight-bearing on both leg with/without U/E suppor	양 발을 가지런히 벌리거나 한 step 앞으로 내디딘 자세에서의 전체방향으로의 골반운동 한쪽다리의 지지	gait

노란색 바탕을 이어보면 대각선을 그리는 운동 조절이 주로 어렵고 간혹 초록색 바탕의 운동조절이 결여되는 모습을 보이기도 한다. 따라서 임상 치료사들의 각 운동 조절 발달 단계를 숙지하고 이에 대힌 PNF 치료의 기준과 기법을 알맞게 적용할 필요가 있다.

# 운동발달 순서에 따른 자세에서 운동 능력의 발달을 촉진한다.

# 운동발달 순서에 따른 자세에서 swing motion 이나 IP의 reaching up posture control을 통해 균형 및 편형반응 향상을 도모한다.

# 팔다리 패턴을 적용하여 협동성을 촉진한다; 운동패턴 전환능력 향상, 운동 concentric, eccentric 근육활동 강화, agonist&antagonist 사이의 협동적 근육활동 강화, 원활한 근육수축의 연속적 이행의 수정

# 근력 강화 및 근육불균형 수정

# 시각 및 여러 가지 체성감각을 이용하여 운동동작 과제에 대한 집중력을 높이고 운동동작 패턴의 재학습을 도모한다.(필자의 경험으로 시각은 병이 진행되어 계속 피드백의 경로로 사용하는 것은 좋지 않다.)

-references-

Ken yanagisawa &  Kimiharu Inui. (2008). PNF Manual 3rd  Edition. Nankodo.